【前 言】

大腸直腸癌﹐可以從小只局限在息肉上的原位癌﹐至大到可能造成腸道出血､ 阻塞或穿孔等症狀﹐甚至會擴散､轉移﹐進而引起全身性病變。根據衛生署通報﹐ 臺灣地區大腸直腸癌的發生率，在男性僅次於肝癌及肺癌，而女性則僅次於子宮 頸癌及乳癌，佔所有癌症之第三位。大腸直腸癌的治療﹐一直是外科醫師的一大 挑戰，由提高早期的診斷率、手術的切除率以至術後大腸直腸功能的恢復等，一 直是我們努力的目標。而對於它的治療主要是以外科手術切除為主，輔以化學治 療或放射治療。愈早期的癌症﹐治療的效果愈好﹐預後也愈佳。

【手術治療】

(一). 【術前準備】
一般考量(general consideration)

• 血液常規檢查:貧血患者術前應先輸血矯正。
• 血液生化檢查:檢測病患之血糖值及其肝､腎功能。
• 檢測血液電解質。
• 血液核醫檢查: CEA; a-FP。
• 大腸鋇劑攝影。
• 腹部超音波檢查。
• 大腸鏡檢。
• 心肺功能檢查。

• 抗生素:抑制腸道內細菌的生長。
  • 口服:以腸道不吸收為主﹐如neomycin。
  • 靜脈注射:含抗嗜氧菌及厭氣菌兩者﹐術前8小時內給予即可。
  • 灌腸:減少腸道內的菌落。口服瀉劑可協助達到效果。 但是，一旦病患有腸阻塞或穿孔症狀﹐則不宜做腸道準備。

因大腸直腸腫瘤，最常見的轉移路徑是經由其血液或周邊淋巴結擴散。 所以其手術治療，根據癌瘤位置而有不同的術式；其主要包括以下幾個部分:

• 右半結腸切除術(right hemicolectomy)
  凡盲腸､昇結腸､肝曲部及右側耳橫結腸的癌症均適用此手術。
• 左半結腸切除術(left hemicolectomy)
  適用於左側橫結腸､脾曲部及降結腸的癌症。
• 前位切除術(anterior resection)
  適用於乙狀結腸部位的癌症。
• 低前位切除術(low anterior resection)
  對於直腸上的腫瘤，因其生長部位的高低而有許多種不同的手術方法予 以切除。一般而言﹐腫瘤長在直腸的上2/3﹐肉眼無明顯的轉移時﹐可適 用低前位切除術，並將近端之乙狀結腸往下直接接於直腸之殘端。 結腸肛門吻合術(coloanal anastomosis)為近20年發展出來的手術﹐與過 去的pull-through operation略有不同﹐前者是先將肛門道的黏膜層剝除後﹐ 再以近端結腸縫合於肛門齒狀線上﹔後者則是近端結腸與肛門道行全層 (whole layers)手縫式的吻合。這兩種手術適用於直腸中下段而無腹股溝淋 巴腺轉移的患者。採行這兩種術式之主要目的在於保留病患之肛門括約 肌，以維持正常排便功能。通常在行結腸肛門吻合術或pull-through operation的同時﹐會做一個暫時性的橫結腸或迴腸環狀造廔將糞便改道﹐ 待吻合處長好穩定後﹐於3-6個月期間，再關閉造廔。
• 腹會陰聯合切除術(abdomino-perineal combined resection)
  直腸下段､肛門道及肛門的癌症適用此一術式。
• 局部切除術(local excision)
  直腸下段､肛門道或肛門的癌症﹐如屬早期小的(Dukes' A或B1)﹐或是 贅生性腺瘤(neoplastic adenoma)剛開始惡化(ca-in-situ)或重度化生(severe dysplasia)﹐則可經由肛門做局部廣泛性切除術(transanal wide excision)。
• 結腸造廔術(colostomy)
  • 內造廔:將小腸對大腸或大腸對大腸做端對端(end-to-end)､端對邊 (end-to-side) 或邊對邊 (side-to-side) 的吻合。即所謂的by-pass operation，其適用於當癌瘤太大﹐已侵潤到後腹腔或其他重要器官﹐ 或已擴散到整個腹腔﹐為了保持腸道的通暢﹐減輕腸道阻塞的症狀﹐ 讓病患可以進食以補充營養。
  • 外造廔:將腸道置於腹腔外﹐做為糞便的出口﹐即人工肛門。可以是 暫時性的﹐也可以是永久性的。腸端置於腹外的﹐可分為單一開口式 的end colostomy(如APR術後)和雙開口式的double barrel colostomy (如Mikulicz exteriorization resection術後)。腸段置於腹外的﹐稱為環 狀造廔﹐分為loop ileostomy和loop colostomy兩種。 在行前位切除或低前位切除術後﹐直腸遠端予以封閉﹐不行吻合術﹐ 而在近端的結腸做一人工造廔﹐稱為Hartmann's operation。 晚期的直腸癌﹐由於病灶已侵潤到周圍的骨盆腔而無法切除﹐這時 只得將乙狀結腸截斷﹐近端做結腸造廔﹐遠端則做mucocutaneous fistula。
• 姑息治療(palliative resection) 腫瘤雖可切除﹐但可能已有轉移﹐或病患身體衰弱﹐心肺功能欠佳﹐預 後不理想的狀況下﹐通常採用此一手術方法。
• 復發或轉移的切除(resection for recurrent or metastatic diseases)
  • 大腸直腸的復發: 經由定期追蹤檢查﹐發現local recurrence或是 metachronous lesion﹐則儘快予以手術切除。
  • 區域性復發: 大部分的癌症復發﹐都擴及前次手術結腸以外的部位﹐ 有時不能再以手術完全的切除乾淨。這種僅將癌腫瘤部分切除以緩解 臨床症狀者﹐稱為debulking resection。
  • 遠處轉移: 肝臟是僅次於淋巴結最常見的轉移器官﹐再其次是肺臟､ 腦部等。如果這些病灶是屬於單一性(solitary tumor)﹐只要病患的生理 狀況穩定﹐應建議病患盡早接受切除手術。

病患年齡過大､生理狀況不佳､癌瘤引發腸阻塞或穿孔､腹膜炎､敗血症 或休克等狀態､癌瘤長在左側大腸或直乙狀結腸﹐急診手術不及準備腸道﹐ 這些情況都是施行階段性手術的適應症。

(四)､再次剖腹探查術(Re-exploratory laparotomy)

經過一段時間﹐或追蹤檢查中稍有異常但不能確定復發或轉移的病灶的情 況下﹐要求病患接受第二次的剖腹探查術﹐亦即所謂的second look operation。

【手術後輔助性化學治療】

手術後予以輔助性化學治療是為了預防疾病的復發或轉移﹐而達到延長生命﹐ 增進生活品質的目標。治療的對象則為Dukes' B以上之高危險群患者﹐而治療 的方式則包括單一化學藥物(以5-FU為主)､合併化學藥物療法如5-FU加上 methyl-CCNU, MOF ( methyl-CCNU, vincristine, 5-FU )､免疫療法 ( BCG, levamisole及5-FU加levamisole )等。

經過40年的臨床研究﹐有數十種化學藥物被用來研究治療結腸直腸癌﹐但效 果並不理想﹐這些藥物中以5-FU是最有效的單一化學製劑﹐5-FU合併其他藥物 的治療效果並不比5-FU單獨使用好﹐且副作用更大﹐以5-FU與cisplatin兩種 藥物合併使用因有加成的效果﹐已被廣泛應用在其他如鼻咽癌､肺癌等疾病﹐而 應用在轉移性大腸直腸癌的反應率在22-62 %之間﹐至於5-FU與cisplatin合用 的療效如何﹐則須更多同類臨床試驗的證實。

Leucoverin與5-FU合併使用的優點是leucoverin為DNA合成途徑中正常代謝 的化合物﹐本身無毒性卻可增強5-FU的效果﹐目前大部分的研究均顯示合併使 用確實比單獨使用5-FU的效果為佳。

【輔助性放射線治療】

對骨盆腔內手術後復發癌的治療很少有根治的機會。為了預防復發﹐特別重視 手術及輔助性放射線治療的效果。手術之輔助性放射線治療的目的為: 1. 降低癌 細胞在放射線照射範圍內之生存能力﹐使能減少局部復發或遠端轉移﹔2. 因減 少局部復發和轉移使得長期存活率增加﹔3. 能達到預期目標且無嚴重的併發症 發生。輔助性放射線治療可分為: 1. 手術前放射線治療﹔2. 手術後放射線治 療﹔3. 合併手術前和手術後放射線治療﹔4. 合併放射線及化學治療。

(一)､手術前放射線治療

主張手術前放射線治療主要的理由為: 1. 降低手術切除腫瘤時﹐因癌細胞 釋出所造成之骨盆腔復發率及遠端轉移率﹔2. 使原發腫瘤及局部淋巴結侵 犯之病灶變小﹐提升手術切除率﹔3. 在骨盆腔內﹐當直腸及乙狀結腸尚未 切除前接受放射線治療的小腸部份較少﹐所引起晚期放射線腸炎的機會降低 許多。而不主張手術前放射線治療的理由為: 1. 較難選擇容易發生骨盆腔復 發的患者﹔2. 延遲腫瘤之手術治療而引起它更進一步的生長及蔓延﹔3. 長 程手術前放射線治療會使原發腫瘤縮小﹐或殺死淋巴腺的轉移細胞﹐以致無 法得到真正的分期(staging)。

(二)､手術後放射線治療

手術後放射線治療的主要優點在於: 1. 可依病理組織和手術之發現﹐選擇 容易局部復發之高危險群患者﹔2. 確定癌症範圍﹐使得腫瘤部位得到較好 的放射劑量。缺點則為: 1. 骨盆腔因直腸切除後﹐在放射線照射範圍內的小 腸增加﹐因而造成併發症的機會增高；2.手術時因血管結紮﹐常造成殘留癌 細胞缺氧﹐所以對放射線敏感性不佳﹔3. 任何腫瘤細胞如在手術時已釋出 到骨盆腔外﹐超過放射線的治療範圍﹐則會影響治療效果。

(三)､合併手術前和手術後放射線治療

1967年Nias等人研究三明治(sandwich)的觀念，考慮合併術前術後放射 線治療，以探討低劑量手術前放射線治療理論上的好處及減少手術後病理期 別干擾的問題。

【根本性放射線治療】

根本性放射線治療可分為直腸內(intrarectal)及組織內(interstitial)的治療及遠隔 放射線治療(external beam therapy)。直腸癌的治療以手術為主﹐若以放射線治療 當作根本性治療﹐原則上它的效果是相當有限的。但其對於保持直腸肛門的正常 功能方面則有一定程度的成效。

【結 論】

大腸直腸癌在國內有逐年增加的趨勢，早期發現、診斷並早期治療﹐對於其治 癒率及存活率有極佳的成效。對於任何疾病的發生﹐預防總勝於治療。大腸直腸 癌症的預防方法主要是在於改善飲食習慣﹐多吃蔬菜及富含纖維質的食物﹐對於 動物性脂肪､高膽固醇及油炸食物等宜少攝取﹐養成每天排便之習慣﹐以減少腸 內致癌物質存留之時間。一旦有相關之症狀產生，勿忌投醫，萬不可輕忽，如此 方能遠離疾病保百年身。